痛風的藥物治療原則，快看基層指南的推薦！
發布時間：2021-07-07
痛風(feng)是指因血尿酸過高(gao)而沉積在關(guan)節、組(zu)(zu)織中造(zao)成多種(zhong)損(sun)害(hai)的(de)一組(zu)(zu)疾病。《痛風(feng)基(ji)層合理用(yong)藥(yao)指南》系(xi)統(tong)闡述(shu)了痛風(feng)的(de)藥(yao)物治療的(de)原則和(he)(he)方法，幫(bang)助基(ji)層全科醫生迅速、高(gao)效地(di)掌握相應的(de)用(yong)藥(yao)原則、用(yong)法用(yong)量(liang)、禁忌證和(he)(he)不良反(fan)應，對于規(gui)范基(ji)層慢性疾病診療具(ju)有重要意義(yi)。



藥物治療原則和用法用量



啟動降尿酸藥物治療的原則


對于符合以下臨床情況的痛風患者可以開始藥物降尿酸治療（特別提示：需要注意降尿酸藥物的不良反應）：①痛風性關節炎發作≥2次/年。②痛風性關節炎發作1次且同時合并以下任何一項：有痛風石、泌尿系結石、慢性腎臟病（CKD）3期以上。

以下(xia)患(huan)者建議結(jie)合(he)專科醫生意見(jian)決定(ding)降(jiang)尿酸治療(liao)：痛(tong)風(feng)性(xing)關節炎發作1次合(he)并以下(xia)任何一項：①年齡＜40歲；②血尿酸＞480 μmol/L（8.0 mg/dl）；③合(he)并高血壓、糖耐量異常(chang)或(huo)糖尿病(bing)、血脂紊亂、肥(fei)胖、冠心病(bing)、腦(nao)卒中、心功能不全患(huan)者。

對于無癥狀高尿(niao)酸(suan)(suan)血(xue)癥患者(zhe)（無關節炎發作、無引起(qi)高尿(niao)酸(suan)(suan)血(xue)癥明確(que)病因），建議進(jin)行非藥(yao)(yao)物(wu)治(zhi)療觀察隨診(zhen)，6~12個(ge)月(yue)效果不佳，可考慮(lv)轉診(zhen)。不建議基層醫(yi)生加用降尿(niao)酸(suan)(suan)藥(yao)(yao)物(wu)治(zhi)療。

啟動(dong)時間建議在(zai)痛(tong)風發作期間開始降尿酸治(zhi)療(liao)，效果優于發作控(kong)制后。推薦持續(xu)藥物治(zhi)療(liao)直(zhi)至血(xue)尿酸值<360 μmol/L（6.0 mg/dl）。推薦藥物治(zhi)療(liao)同時，由醫務人員進行(xing)患者教(jiao)育、目(mu)標設定等輔(fu)助(zhu)治(zhi)療(liao)措(cuo)施。治(zhi)療(liao)方案(an)需(xu)個體化、分(fen)層、達標、長程管理，逐步調整劑量(liang)，避免短期內(nei)血(xue)尿酸水平波動(dong)過大誘發痛(tong)風急(ji)性發作。

降尿酸藥物

臨床上常用的(de)降尿(niao)(niao)(niao)酸藥(yao)(yao)物(wu)(wu)包括抑制尿(niao)(niao)(niao)酸合成（別(bie)嘌醇、非布司他）和促進尿(niao)(niao)(niao)酸排泄（苯溴(xiu)馬隆）兩類藥(yao)(yao)物(wu)(wu)，應綜合考慮藥(yao)(yao)物(wu)(wu)的(de)適應證、禁忌(ji)證來選(xuan)擇降尿(niao)(niao)(niao)酸藥(yao)(yao)物(wu)(wu)。

推薦(jian)別(bie)嘌醇(chun)為痛風患者降尿酸治療的(de)一線用(yong)藥，包括CKD≥3期的(de)患者。別(bie)嘌醇(chun)是黃(huang)嘌呤氧化(hua)酶抑(yi)制劑，在中(zhong)國人群中(zhong)使(shi)用(yong)應(ying)關注超敏反應(ying)，條件允許(xu)時使(shi)用(yong)別(bie)嘌醇(chun)之前均建(jian)議(yi)進行(xing)(xing)HLA-B*5801基(ji)因檢測，如無法進行(xing)(xing)基(ji)因篩查，應(ying)從(cong)最(zui)小劑量(liang)開始使(shi)用(yong)。

別嘌呤醇的用法用量

（1）成人(ren)：起(qi)始劑量50 mg/次(ci)、1~2次(ci)/d，每周可遞增 50~100 mg至200~300 mg/d，分2~3次(ci)口服(fu)。根據每2~4周監測血和尿(niao)的尿(niao)酸水平確定(ding)是否增量。

CKD 1~2期患(huan)者(zhe)用(yong)量(liang)(liang)不(bu)得大于800 mg；CKD 3~4期患(huan)者(zhe)推薦劑量(liang)(liang)為50~100 mg/d，用(yong)量(liang)(liang)不(bu)得超過300 mg/d；CKD 5期患(huan)者(zhe)慎用(yong)。注意使用(yong)最低有效劑量(liang)(liang)維持血尿酸在目標水平以(yi)下的原(yuan)則。

（2）兒(er)童：<6歲，50 mg/次(ci)、1~3次(ci)/d；6~10歲，100 mg/次(ci)、1~3次(ci)/d。劑(ji)量可酌情調整。

（3）特殊人群：HLA-B *5801陽性患者(zhe)不推薦使用。肝腎功能不全者(zhe)、老年(nian)人應慎用并減量。

非(fei)布司他為(wei)特(te)異性黃(huang)嘌(piao)呤(ling)氧(yang)(yang)化(hua)酶抑制劑，美(mei)國食品和藥(yao)品監(jian)督(du)管(guan)理局（FDA）黑框警告其(qi)可能增(zeng)加患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)心(xin)血管(guan)死(si)亡風(feng)險(xian)，只有在(zai)(zai)(zai)患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)對(dui)別嘌(piao)醇治療無反應或(huo)無法承受時，醫(yi)療人員才可考慮保留(liu)使(shi)(shi)(shi)用(yong)非(fei)布司他，即在(zai)(zai)(zai)用(yong)藥(yao)之前(qian)需(xu)由專科(ke)醫(yi)生充分評估患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)病情(qing)和心(xin)血管(guan)事件風(feng)險(xian)后(hou)確定。對(dui)于(yu)使(shi)(shi)(shi)用(yong)黃(huang)嘌(piao)呤(ling)氧(yang)(yang)化(hua)酶抑制劑最大有效劑量無法使(shi)(shi)(shi)血尿酸達(da)到(dao)目(mu)標值或(huo)者(zhe)(zhe)(zhe)出現持續頻繁痛風(feng)發作或(huo)痛風(feng)石持續存在(zai)(zai)(zai)，推薦使(shi)(shi)(shi)用(yong)其(qi)他黃(huang)嘌(piao)呤(ling)氧(yang)(yang)化(hua)酶抑制劑而非(fei)使(shi)(shi)(shi)用(yong)促尿酸排泄藥(yao)物(wu)。

非布司他的用法用量

（1）口服，成人初始劑量為20 mg/d，2~4周(zhou)后血尿(niao)酸不達標(biao)者可增加20 mg/d，最大劑量為80 mg/d。

  • CKD 1~3期患者無需調整劑量，CKD 4~5期患者慎用，但不超過40 mg/d。

（2）特殊人(ren)群：尚未確(que)定(ding)本品治療18歲以下患者(zhe)(zhe)的安全性和(he)有效性；老年及輕(qing)中度(du)肝腎功(gong)能不(bu)全患者(zhe)(zhe)無需調(diao)整劑量(liang)，合并心腦(nao)血管疾病的老年及重度(du)肝腎功(gong)能不(bu)全患者(zhe)(zhe)應謹慎使用(yong)；妊娠期(qi)若確(que)認獲益大(da)于胎兒(er)風險才能使用(yong)；哺乳期(qi)慎用(yong)。

促尿酸排泄藥物不推薦用于(yu)(yu)一線治療，禁(jin)用于(yu)(yu)CKD≥3期(qi)患者或有腎(shen)結石高危風險(xian)的患者，雖然亞(ya)裔人群因細胞色素(su) P450（CYP）2C9基因多態性罕有暴發(fa)性肝(gan)(gan)壞死報道，但仍建議在(zai)使(shi)用過程(cheng)中密(mi)切監(jian)測(ce)肝(gan)(gan)功能(neng)，合并(bing)慢性肝(gan)(gan)病(bing)患者應(ying)謹(jin)慎使(shi)用苯溴馬隆。

苯溴馬隆(long)的用法(fa)用量

（1）成人及14歲以上青少年：初始劑量(liang)(liang)口服25 mg/d，2~4周后(hou)血尿酸水平(ping)未達(da)標者，增加(jia)25 mg/d，最大劑量(liang)(liang)為(wei)100 mg/d，宜餐后(hou)服用。根據(ju)尿液(ye)pH值決定是否口服碳酸氫(qing)鈉(na)。

（2）兒(er)童(tong)：對(dui)兒(er)童(tong)用藥(yao)的安全性(xing)和有效性(xing)尚未(wei)研(yan)究，故不(bu)推(tui)薦兒(er)童(tong)使(shi)用。

（3）特(te)殊人(ren)群：老年人(ren)減量使用(yong)，慢性肝病者慎用(yong)，轉氨酶超過正常值2倍時(shi)(shi)須(xu)(xu)停藥(yao)；腎功能不全患(huan)者須(xu)(xu)減量或延長給藥(yao)間隔，eGFR 35~49 ml·min-1·（1.73 m2）-1時(shi)(shi)最(zui)大劑量0.5 mg/d；CKD 4~5期或透析患(huan)者禁用(yong)。

痛風急性發作期的藥物治療


秋水仙堿或非甾體類消炎藥(yao)（NSAIDs）是急(ji)性關節(jie)炎發作(zuo)(zuo)的(de)一線(xian)治(zhi)療(liao)(liao)藥(yao)物，上(shang)述藥(yao)物有禁(jin)忌或效果不佳時可(ke)考慮選(xuan)擇糖(tang)皮質(zhi)(zhi)激(ji)素控制炎癥。如果痛(tong)風發作(zuo)(zuo)期患者不能(neng)耐(nai)受或禁(jin)忌NSAIDs，可(ke)使用(yong)白介素-1（interleukin-1，IL-1）抑制劑優(you)(you)于不治(zhi)療(liao)(liao)；對于無法(fa)使用(yong)口服藥(yao)物患者，推(tui)薦使用(yong)糖(tang)皮質(zhi)(zhi)激(ji)素；推(tui)薦局部使用(yong)冰敷(fu)優(you)(you)于無治(zhi)療(liao)(liao)措施。

同時，小(xiao)劑量秋(qiu)水仙堿或NSAIDs是(shi)降尿酸治(zhi)療（最長可應用(yong)3~6個(ge)月）初期預防(fang)痛(tong)風(feng)反復發作(zuo)的(de)一線選擇。NSAIDs選用(yong)需要結(jie)合患者的(de)個(ge)體情況。

1.秋(qiu)(qiu)水(shui)仙(xian)堿(jian)：用(yong)于痛風(feng)抗(kang)炎(yan)鎮痛的治療，當痛風(feng)發作時(shi)(shi)，建議(yi)早期、小劑量(liang)起始秋(qiu)(qiu)水(shui)仙(xian)堿(jian)治療。秋(qiu)(qiu)水(shui)仙(xian)堿(jian)是(shi)CYP3A4和p-糖蛋(dan)白的底物，當秋(qiu)(qiu)水(shui)仙(xian)堿(jian)與(yu)這類藥物合用(yong)時(shi)(shi)，需慎(shen)用(yong)或減量(liang)使(shi)用(yong)。

秋水仙堿的(de)用(yong)法用(yong)量(liang)

（1）成(cheng)人：口(kou)服。

①急性期：起(qi)始負(fu)荷劑量為(wei) 1.0 mg口(kou)服，1 h后追(zhui)加 0.5 mg，12 h后按照 0.5 mg/次、1~2次/d至癥狀(zhuang)完(wan)全緩解。

②預防(fang)痛風發作：0.5 mg/次、1~2次/d，療程3~6個(ge)月，若(ruo)出現(xian)不良(liang)反應應隨(sui)時停藥。

（2）兒童(tong)：尚不明確。

（3）特殊(shu)人群(qun)：老年人應(ying)減量(liang)。骨髓造血功能(neng)不全(quan)，嚴重心臟病、腎功能(neng)不全(quan)及胃腸道(dao)疾病患者慎用。女性服藥(yao)及停藥(yao)以后數(shu)周內不能(neng)懷孕(yun)。腎功能(neng)不全(quan)者需酌(zhuo)情減量(liang)或延長給藥(yao)間隔(ge)，eGFR<10 ml·min-1·（1.73 m2）-1或透析患者禁用。

2.NSAIDs：若(ruo)無禁忌(ji)(ji)推薦早(zao)期足量使(shi)用(yong)(yong)NSAIDs速(su)效(xiao)制劑。使(shi)用(yong)(yong)禁忌(ji)(ji)為有活動性消化(hua)道潰瘍/出血，或既往有復(fu)發(fa)性消化(hua)性潰瘍/出血病史。合并(bing)心肌梗死、心功能(neng)不(bu)全者、慢性腎臟病患者盡量避免(mian)使(shi)用(yong)(yong)。建(jian)議(yi)使(shi)用(yong)(yong)選擇性環氧化(hua)酶（COX）-2 抑制劑，胃(wei)腸道和頭暈等的不(bu)良(liang)反(fan)應(ying)發(fa)生率明顯減低，特(te)別是需長期服用(yong)(yong)小劑量阿司匹林(lin)的痛風患者。

依(yi)托考昔的用法用量

（1）成人(ren)：急性(xing)期(qi)治療，推薦劑量為120 mg/次、1次/d，療程(cheng)不超過8 d。

（2）兒童：不推薦(jian)使用。

（3）特殊人(ren)群(qun)：CKD 4~5期(qi)的患者不推薦使(shi)用本品。妊(ren)娠期(qi)前6個(ge)月只有當獲益大于潛(qian)在風險才考慮使(shi)用。老年人(ren)不需(xu)要調整劑(ji)量(liang)。


雙氯芬酸鈉(na)的用法用量(liang)

（1）成人：口服，100～150 mg/d，一日最(zui)大劑(ji)量為(wei)150 mg。癥狀(zhuang)較輕者(zhe)及14歲(sui)以上兒童劑(ji)量為(wei)75～100mg/d，分2～3次服用。

（2）特殊人群(qun)：老(lao)年患者(zhe)一般無需調(diao)整劑量；肝(gan)、腎功能衰竭(jie)患者(zhe)禁用(yong)。


塞來昔(xi)布的用(yong)法用(yong)量

（1）成(cheng)人：急性期(qi)治療：推薦(jian)(jian)劑量(liang)為400 mg/次(ci)(ci)、1次(ci)(ci)/d，療程(cheng)不超過7 d。緩(huan)解期(qi)預(yu)防發作：推薦(jian)(jian)劑量(liang)100~200 mg/次(ci)(ci)、1次(ci)(ci)/d，療程(cheng)3~6個月。

（2）兒(er)童：不推薦使用(yong)。

（3）特(te)殊人群：高(gao)齡、既(ji)往有(you)消化道潰瘍、出血(xue)、穿孔的患者(zhe)應慎用(yong)；老年患者(zhe)一般無需(xu)調整劑量，重度(du)肝功能(neng)損(sun)害（Child-pugh Ⅱ級）每日推薦劑量應減少50%。不推薦在重度(du)肝腎功能(neng)損(sun)害的患者(zhe)中使用(yong)塞來昔布。

3.糖皮質(zhi)(zhi)激(ji)素：主(zhu)要用于(yu)嚴(yan)重急性痛風(feng)發作(zuo)伴有明顯全身癥(zheng)狀，腎(shen)功能不(bu)全，秋水仙(xian)堿、NSAIDs 治(zhi)療(liao)無效(xiao)(xiao)或使(shi)(shi)用受(shou)限者。不(bu)宜(yi)口服用藥時(shi)，可(ke)考慮靜脈使(shi)(shi)用糖皮質(zhi)(zhi)激(ji)素。使(shi)(shi)用糖皮質(zhi)(zhi)激(ji)素應注(zhu)意(yi)預防和治(zhi)療(liao)高血壓、糖尿(niao)病、水鈉(na)潴(zhu)留、感染等不(bu)良反應，避免使(shi)(shi)用長(chang)效(xiao)(xiao)制劑。急性發作(zuo)僅累及1~2個大關節，全身治(zhi)療(liao)效(xiao)(xiao)果(guo)不(bu)佳者，可(ke)考慮關節腔內注(zhu)射(she)短效(xiao)(xiao)糖皮質(zhi)(zhi)激(ji)素，避免短期(qi)內重復使(shi)(shi)用。

潑尼松的(de)用法用量

（1）成人：口服(fu)潑尼(ni)松0.5 mg·kg-1·d-1 連續(xu)用藥5~10 d停藥，或者0.5 mg·kg-1·d-1，用藥2~5 d后逐漸減量，總療程7~10 d。

（2）兒童：因(yin)激(ji)素可能抑制(zhi)患(huan)兒的生長和發育，長期使用須慎(shen)重。

（3）特殊人(ren)群：用(yong)(yong)(yong)(yong)糖皮質激素易升高(gao)血(xue)壓，老年患者(zhe)尤其(qi)是更年期(qi)后的(de)女(nv)性(xing)使用(yong)(yong)(yong)(yong)易發生骨(gu)質疏松；妊娠期(qi)婦女(nv)使用(yong)(yong)(yong)(yong)可增加胎盤功能不全、新生兒體重減少或(huo)死胎的(de)發生率，動物試驗有致(zhi)畸作用(yong)(yong)(yong)(yong)，應(ying)權衡利弊(bi)使用(yong)(yong)(yong)(yong)，哺(bu)乳(ru)期(qi)使用(yong)(yong)(yong)(yong)不應(ying)哺(bu)乳(ru)；結(jie)核病、急(ji)性(xing)細菌性(xing)或(huo)病毒性(xing)感染患者(zhe)應(ying)用(yong)(yong)(yong)(yong)時，必須給予適當的(de)抗感染治療(liao)；糖尿病、骨(gu)質疏松癥、肝(gan)硬化(hua)、腎(shen)功能不良、甲狀腺功能低下患者(zhe)慎(shen)用(yong)(yong)(yong)(yong)；因需要經肝(gan)代謝(xie)起效(xiao)，肝(gan)功能不全者(zhe)應(ying)用(yong)(yong)(yong)(yong)效(xiao)果差。


復方倍他米松注射液的用(yong)法用(yong)量

（1）成人：

①肌(ji)內注(zhu)射：全身給(gei)藥(yao)時，開(kai)始(shi)為1.00~2.00 ml，必要(yao)時可重復給(gei)藥(yao)，劑量及注(zhu)射次數(shu)視病(bing)情和患者反(fan)應而定，避免長期使用。

②關(guan)節(jie)(jie)(jie)內注(zhu)射(she)：局部注(zhu)射(she)劑量為0.25~2.00 ml（視關(guan)節(jie)(jie)(jie)大小或注(zhu)射(she)部位而定）。大關(guan)節(jie)(jie)(jie)（膝、髖(kuan)、肩）用1.00~2.00 ml；中關(guan)節(jie)(jie)(jie)（肘、腕(wan)、踝(huai)）用0.50~1.00 ml；小關(guan)節(jie)(jie)(jie)（足、手、胸）用0.25~0.50 ml；避免短期內重復使用。

（2）兒童(tong)：本品含有(you)苯(ben)甲醇，禁止用于兒童(tong)肌肉(rou)注射。

（3）特(te)殊人群：缺乏老年患者用藥(yao)的(de)(de)(de)研究資料；因缺乏妊娠期(qi)相(xiang)關(guan)研究，應權(quan)衡藥(yao)物對母嬰利弊后(hou)妊娠期(qi)才使用本(ben)品并(bing)做好產后(hou)嬰兒的(de)(de)(de)相(xiang)關(guan)監護。哺乳期(qi)應考慮藥(yao)物對母親(qin)的(de)(de)(de)重要(yao)性(xing)并(bing)作出停藥(yao)或停止哺乳的(de)(de)(de)決定。

（四(si)）堿化(hua)尿液治療

慢性腎(shen)功能(neng)不(bu)全合(he)并高(gao)尿(niao)(niao)(niao)酸(suan)(suan)血癥和/或痛風、接受促尿(niao)(niao)(niao)酸(suan)(suan)排泄藥物治療、尿(niao)(niao)(niao)酸(suan)(suan)性腎(shen)結(jie)石的患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)，必要時可(ke)堿(jian)化尿(niao)(niao)(niao)液，但(dan)應注意避免過度堿(jian)化增(zeng)加其他結(jie)石風險。碳酸(suan)(suan)氫鈉適用(yong)于慢性腎(shen)功能(neng)不(bu)全合(he)并代謝性酸(suan)(suan)中毒(du)患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)；枸櫞酸(suan)(suan)鹽(yan)制(zhi)劑主要用(yong)于尿(niao)(niao)(niao)酸(suan)(suan)性腎(shen)結(jie)石、胱氨酸(suan)(suan)結(jie)石及低枸櫞酸(suan)(suan)尿(niao)(niao)(niao)患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)，禁用(yong)于急慢性腎(shen)功能(neng)衰竭(jie)、嚴重酸(suan)(suan)堿(jian)平衡失調(diao)、慢性泌(mi)尿(niao)(niao)(niao)道尿(niao)(niao)(niao)素分解(jie)菌感染(ran)及氯化鈉絕對禁用(yong)患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)。

碳酸氫鈉的用(yong)法用(yong)量

（1）成人：口服(fu)，起始劑量(liang)0.5~1.0 g/次、3次/d，與其他藥物相隔1~2 h服(fu)用。

（2）兒童：每日1~10 mmol/kg，1 g碳酸氫鈉相當于12 mmol HCO3-。

（3）特殊人群(qun)：老年人用藥尚(shang)未明確，妊娠及哺乳(ru)期婦女慎用。



以上(shang)內容摘(zhai)自：中華醫學會(hui),中華醫學會(hui)臨(lin)床藥學分會(hui),中華醫學會(hui)雜志(zhi)社(she),等(deng).痛風基(ji)層合理用藥指(zhi)南(nan)[J].中華全科(ke)醫師雜志(zhi),2021,20(6) :631-638.來源：醫脈通臨(lin)床指(zhi)南(nan)