血脂異常(chang)，怎么破？
血脂異常
是指血(xue)(xue)漿(jiang)(jiang)中脂(zhi)(zhi)(zhi)質(zhi)的(de)異(yi)常，通常指血(xue)(xue)漿(jiang)(jiang)中膽固醇和（或）甘油三酯（TG）升高(gao)，也包括高(gao)密(mi)度脂(zhi)(zhi)(zhi)蛋白膽固醇降(jiang)低。血(xue)(xue)脂(zhi)(zhi)(zhi)異(yi)常可導致動脈粥樣(yang)硬化(hua)，增加心腦血(xue)(xue)管病(bing)的(de)發病(bing)率和死亡率。防治血(xue)(xue)脂(zhi)(zhi)(zhi)異(yi)常對提髙生活質(zhi)量、延長壽命(ming)具有(you)重要意義。
血脂檢査結果解讀
臨床上檢測血脂的項(xiang)目較多，基本檢測項(xiang)目為血清總膽(dan)固醇(chun)（TC）、甘(gan)油三酯（TG）、高密度脂蛋(dan)白膽(dan)固醇(chun)（HDL-C）和低密度脂蛋(dan)白膽(dan)固醇(chun)（LDL-C）。
1.TC
是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和。影響TC水平的主要因素如下：（1）年齡與(yu)性別；（2）飲食習慣；（3）遺傳因素。
2.TG
臨床上(shang)所(suo)測(ce)定的TG是血漿(jiang)中各種脂蛋白所(suo)含(han)TG的總和。TG水平也受遺傳和環(huan)境因素的雙重影響。
3.HDL-C
基礎研究證實，HDL能將外(wai)周(zhou)組織如血(xue)管壁內膽(dan)固醇轉運(yun)至肝臟進行(xing)分解代謝(xie)，提示HDL具有(you)抗動(dong)脈粥樣硬化(hua)作用。
4.LDL-C
LDL代謝相(xiang)對較簡單，且膽固(gu)醇占(zhan)LDL重量的50%左(zuo)右，故通常認為，LDL-C濃(nong)度基本能反映血液LDL總(zong)量。LDL-C增(zeng)高是動脈(mo)粥樣硬化發生、發展的主要脂(zhi)質危險因素。
我國(guo)ASCVD一級預防血脂合適水平和異常分(fen)層(ceng)標(biao)準(zhun)［mmol/L（mg/dl)］
血脂異常的臨床分型
1.繼發性或原發性高脂血癥
繼發(fa)(fa)性高脂血(xue)癥(zheng)是(shi)指由于全(quan)身系統性疾(ji)病(bing)所引起的血(xue)脂異常。可(ke)引起血(xue)脂升高的系統性疾(ji)病(bing)主要有(you)糖尿病(bing)、腎病(bing)綜合征、甲狀(zhuang)腺(xian)功能減退癥(zheng)等。某(mou)些藥物如利(li)尿劑(ji)、β受體阻斷(duan)劑(ji)、糖皮質(zhi)激素等也可(ke)能引起繼發(fa)(fa)性血(xue)脂升高。在排除了繼發(fa)(fa)性高脂血(xue)癥(zheng)后，即(ji)可(ke)診斷(duan)為原(yuan)發(fa)(fa)性高脂血(xue)癥(zheng)。
2.簡易臨床分型
血脂異常的處理原則及藥物選擇
一、治療原則
1.繼發性血脂異常應以(yi)治療原發病為主
如糖尿病、甲狀腺功(gong)能(neng)減退癥(zheng)經控(kong)制后，血脂有可(ke)能(neng)恢復正常。
2.綜合治療
健康生活方式（見患(huan)者教育(yu)）是首要的基(ji)本的治療(liao)措施，藥物治療(liao)需嚴格掌(zhang)握指征。
3.防治目標(biao)水平
根(gen)據是否有冠心(xin)病(bing)(bing)(bing)或冠心(xin)病(bing)(bing)(bing)等危(wei)(wei)(wei)癥以及有無心(xin)血管(guan)危(wei)(wei)(wei)險(xian)因素(su)，結合血脂水平來綜合評估心(xin)血管(guan)病(bing)(bing)(bing)的發病(bing)(bing)(bing)危(wei)(wei)(wei)險(xian)，將入群進行(xing)血脂異常危(wei)(wei)(wei)險(xian)分(fen)層(ceng)。危(wei)(wei)(wei)險(xian)性越高，則調脂治療應(ying)越積極。
血脂異常危險分層以及(ji)目(mu)標值
注：a ASCVD 動脈粥樣硬化(hua)性(xing)(xing)心血(xue)(xue)管(guan)疾病，包括(kuo)急性(xing)(xing)冠(guan)脈綜合(he)征（ACS）、穩定(ding)性(xing)(xing)冠(guan)心病、血(xue)(xue)運重建術后、缺(que)血(xue)(xue)性(xing)(xing)心肌病、缺(que)血(xue)(xue)性(xing)(xing)腦 卒中、短暫性(xing)(xing)腦缺(que)血(xue)(xue)發作、外周動脈粥樣硬化(hua)病等；b危險因素有(you)吸煙，年齡（男性(xing)(xing)>45歲、女性(xing)(xing)>55歲），HDL-C<1.0 mmol/L（40 mg/dl）
二、藥物治療
1.常用調脂藥物
①HMG-CoA還(huan)原酶抑制(zhi)劑（他(ta)汀類(lei)）
適應癥(zheng)(zheng)為(wei)高膽固(gu)醇血癥(zheng)(zheng)和(he)以膽固(gu)醇升高為(wei)主的混合性高脂血癥(zheng)(zheng)。
他(ta)汀(ting)(ting)是血(xue)脂異常藥物(wu)治療的基石(shi)，推薦中等強(qiang)度的他(ta)汀(ting)(ting)（每(mei)日劑(ji)量可降低LDL-C 25%~50%），包括：阿托伐(fa)他(ta)汀(ting)(ting)10~20 mg；瑞(rui)舒(shu)伐(fa)他(ta)汀(ting)(ting)5~10 mg；氟伐(fa)他(ta)汀(ting)(ting)80 mg；洛伐(fa)他(ta)汀(ting)(ting)40 mg；匹伐(fa)他(ta)汀(ting)(ting)2~4 mg；普伐(fa)他(ta)汀(ting)(ting)40 mg；辛伐(fa)他(ta)汀(ting)(ting)20~40 mg；血(xue)脂康1.2 g。
他汀不耐受或(huo)LDL-C水平不達標(biao)者應考慮與非他汀類降(jiang)脂(zhi)藥(yao)物聯合(he)應用，如依(yi)折麥布。
目前臨床應用(yong)的他(ta)汀類藥(yao)(yao)物(wu)(wu)不(bu)良(liang)反應較輕，少數(shu)患者出現腹痛、便秘(mi)、失(shi)眠、轉氨酶(mei)升高(gao)、肌肉疼痛、血清肌酸(suan)激酶(mei)升高(gao)，極少數(shu)嚴重者橫紋肌溶(rong)解而致急性腎衰竭。他(ta)汀類與其(qi)他(ta)調脂(zhi)藥(yao)(yao)（如貝特類、煙酸(suan)等）合(he)用(yong)時可(ke)增加藥(yao)(yao)物(wu)(wu)不(bu)良(liang)反應。不(bu)宜與環孢素、雷公藤、環磷酰胺、大環內酯(zhi)類抗菌藥(yao)(yao)物(wu)(wu)以及咪唑類抗真菌藥(yao)(yao)（如酮康唑）等合(he)用(yong)。兒童、孕(yun)婦(fu)(fu)、哺乳期婦(fu)(fu)女(nv)和(he)準備(bei)生育的婦(fu)(fu)女(nv)不(bu)宜服用(yong)。
②苯氧芳酸(suan)類(lei)（貝特類(lei)）
適應癥為高(gao)(gao)三(san)酰甘(gan)油血癥和以(yi)三(san)酰甘(gan)油升(sheng)高(gao)(gao)為主的混合性高(gao)(gao)脂血癥。
主要制劑有：非諾貝(bei)特、苯扎貝(bei)特。
主(zhu)要(yao)不(bu)良反(fan)應為胃(wei)腸道反(fan)應；少數出現一過性肝(gan)轉氨酶(mei)和(he)肌酸激酶(mei)升(sheng)高；皮疹、血白細胞(bao)減少。貝特類能增(zeng)強抗凝藥物作用(yong)，兩(liang)藥合用(yong)時需調整抗凝藥物劑量(liang)。禁用(yong)于肝(gan)腎功能不(bu)良者以及兒童、孕婦和(he)哺乳期婦女。
③煙酸類
適應(ying)癥為(wei)高(gao)三酰甘油血(xue)癥和以三酰甘油升(sheng)高(gao)為(wei)主(zhu)的混(hun)合性高(gao)脂血(xue)癥。
煙酸有速釋劑(ji)(ji)(ji)和緩(huan)釋劑(ji)(ji)(ji)兩種(zhong)劑(ji)(ji)(ji)型，速釋劑(ji)(ji)(ji)不良反應明顯，一般難(nan)以耐(nai)受(shou)，現多已停(ting)用；緩(huan)釋片能顯著改善藥物(wu)耐(nai)受(shou)性(xing)及(ji)安全性(xing)，從低劑(ji)(ji)(ji)量開始(shi)，漸增至(zhi)理想劑(ji)(ji)(ji)量。
主要不良(liang)反應有：面部潮紅、高尿(niao)酸(suan)血癥、惡心嘔吐等胃腸道癥狀、偶(ou)見肝功能損害及誘(you)發潰(kui)瘍(yang)病。禁用于慢性(xing)肝病和(he)嚴(yan)重痛風。慎用于高尿(niao)酸(suan)血癥及消(xiao)化性(xing)潰(kui)瘍(yang)。
④膽酸螯合劑（樹(shu)脂(zhi)類(lei)）
適應癥(zheng)為(wei)高膽(dan)固醇血癥(zheng)和以膽(dan)固醇升高為(wei)主的混(hun)合性高脂血癥(zheng)。
主要制劑及日劑量范圍為(wei)：考(kao)來烯胺4～16g/d，考(kao)來替哌（降膽寧）5～20g/d，從小劑量開始，1～3個月內達最大耐受(shou)量。
主要不良反應為惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘。
⑤腸道膽固醇吸收抑(yi)制劑
適應(ying)癥為高(gao)(gao)膽固醇(chun)血癥和以(yi)膽固醇(chun)升高(gao)(gao)為主的混合性(xing)高(gao)(gao)脂血癥，單(dan)藥或與他汀類(lei)聯合治療。
依折麥布口(kou)服(fu)后(hou)被迅速吸(xi)收，結合成依折麥布-葡(pu)萄糖醛酸(suan)苷，作用于(yu)小(xiao)腸細胞刷(shua)狀緣(yuan)，抑制膽(dan)固醇和植物固醇吸(xi)收。
不(bu)良反應少，偶有胃(wei)腸道反應、頭痛(tong)、肌(ji)肉疼(teng)痛(tong)及轉氨(an)酶(mei)升高。
⑥普羅布考
適(shi)應證(zheng)為高膽(dan)固醇血癥(zheng)(zheng)，尤其是純合子(zi)型家族性高膽(dan)固醇血癥(zheng)(zheng)。
常(chang)用劑量0.5g，bid。
常見不良反應為(wei)惡心，嚴重不良反應為(wei)Q-T間期延長。
⑦ω-脂肪酸制(zhi)劑（多烯酸乙酯(zhi)）
適應(ying)證為高三(san)酰(xian)甘(gan)油(you)血(xue)癥和以三(san)酰(xian)甘(gan)油(you)升高為主(zhu)的混合(he)性高脂血(xue)癥。
常用(yong)劑量為0.5～1g，tid。
魚油腥味所致惡(e)心(xin)、腹部不適是常見(jian)的不良反應(ying)。有出血傾向者禁用。
2.調脂藥(yao)物的(de)選擇
①高膽固醇血(xue)癥
首選(xuan)他汀類，如單用他汀不能使血(xue)脂(zhi)達到治療(liao)目標值可(ke)加用依折麥布或膽酸螯合劑，強化降(jiang)脂(zhi)作用，但聯(lian)合用藥的臨床證據仍然較少。
②高(gao)三(san)酰甘油血癥
首選貝(bei)特類，也可選用(yong)煙酸類和ω-3脂肪酸制劑。對于重度高TG血癥可聯(lian)合應用(yong)貝(bei)特類和ω-3脂肪酸制劑。
③混合型高(gao)脂血癥
一(yi)般首(shou)(shou)選他(ta)汀類(lei)，以降(jiang)低TC與(yu)LDL-C；但(dan)當(dang)血清TG～65mmol/L（500mg/dl）時，應首(shou)(shou)先(xian)降(jiang)低TG，以避免發生急性胰腺(xian)炎(yan)的危險，此時首(shou)(shou)選貝特類(lei)；如TC、LDL-C與(yu)TG均(jun)顯著升(sheng)高或單藥效(xiao)果不(bu)佳，可考慮聯合用(yong)藥。貝特類(lei)最好在清晨(chen)服(fu)用(yong)，而他(ta)汀類(lei)在夜間服(fu)用(yong)主要是因為人體合成膽固醇在夜間最活躍(yue)。他(ta)汀類(lei)單用(yong)無(wu)法控制(zhi)TG時，與(yu)ω-3脂肪酸制(zhi)劑聯用(yong)可進一(yi)步降(jiang)低TG水平，安全性高、耐受性好。
④低HDL-C血癥
可供選擇藥(yao)物相對較少。煙(yan)酸(suan)為(wei)目前升(sheng)高(gao)HDL-C水(shui)平較為(wei)有效的藥(yao)物，升(sheng)高(gao)HDL-C幅(fu)度為(wei)15%～35%。他汀類和貝特(te)類升(sheng)高(gao)HDL-C幅(fu)度一般(ban)限于5%～10%。
三、其他治療措施
通過(guo)飲食、運動(dong)及藥物治療均可(ke)以(yi)(yi)達到(dao)比較理想的血(xue)(xue)脂調節效果，然而有極(ji)少數(shu)患者的血(xue)(xue)脂水平非常高，多伴有基因異常，這些患者可(ke)通過(guo)血(xue)(xue)漿(jiang)凈(jing)化治療及外科(ke)手術治療（部分(fen)回(hui)腸末段切(qie)除術、門腔靜脈(mo)分(fen)流術等），以(yi)(yi)達到(dao)降低(di)血(xue)(xue)脂作用。
用藥注意：
1、長期(qi)甚至終生接受(shou)調(diao)脂治(zhi)療
高脂血癥、動脈硬化、心腦血管疾病或(huo)糖尿病等心腦血管疾病高危(wei)患(huan)者需要在醫生的(de)指導下長期甚至終生接受調脂治療(liao)。不(bu)同(tong)個(ge)體(ti)對同(tong)一(yi)藥(yao)物的(de)療(liao)效(xiao)和不(bu)良(liang)反應差異很大。
2、他(ta)汀類藥物服(fu)用時間
他(ta)汀類(lei)藥物多數需要晚(wan)間或睡前服(fu)用；阿托伐(fa)他(ta)汀與瑞舒伐(fa)他(ta)汀可每(mei)天固定一個時間服(fu)用。
3、服藥注意事項(xiang)
避(bi)免與大環內酯類(lei)抗菌藥物素同用；服藥期間如出現不明原因的肌痛或壓(ya)痛，尤其是(shi)伴(ban)有全(quan)身不適或發熱(re)時，應立即就診。
4、監測血(xue)脂水平
藥(yao)物治(zhi)療(liao)過(guo)程中(zhong)，應(ying)(ying)監(jian)測血脂水平和(he)不(bu)良(liang)反應(ying)(ying)，定期檢查肌酶(mei)、肝功能、腎(shen)功能和(he)血常規(gui)等。共病的(de)老年患者常需服用(yong)多(duo)種藥(yao)物治(zhi)療(liao)，加之老化帶來的(de)肝腎(shen)功能減退(tui)，易于發生藥(yao)物相(xiang)互作用(yong)和(he)不(bu)良(liang)反應(ying)(ying)。
患者教育：
1、醫(yi)學營養治(zhi)療
是(shi)治療血脂異常的(de)(de)基礎(chu)，需(xu)長期堅持。營(ying)養治療應根據血脂異常的(de)(de)程度(du)、分型以及(ji)性別、年齡和(he)勞動強(qiang)度(du)等制訂食譜。飲食中減少飽和(he)脂肪酸攝人(ren)（＜總熱量的(de)(de)7%）和(he)膽固醇攝入（＜200mg/d），補充可溶(rong)性膳食纖維（10～25g/d）。
2、增加有規律的體力活動，控制體重，保持合適的BMI。
3、戒煙、限(xian)鹽、限(xian)制飲酒，禁烈性酒。